Trastorno negativista desafiante (TND)

Os dejo el enlace a una pequeña revisión que he escrito sobre el Trastorno negativista desafiante (TND). Esta vez sí está en español. Trastorno negativista desafiante: una breve revisión. Escribo aquí lo que pone en la conclusión de este artículo, a modo de resumen. 

"(...) el trastorno negativista desafiante (TND) recoge un patrón sostenido en el tiempo de conductas negativistas, desobedientes y hostiles hacia figuras de autoridad que causan un fuerte impacto negativo en el funcionamiento social de los individuos. Las personas que lo padecen presentan déficits en habilidades emocionales y cognitivas necesarias para un buen comportamiento social. Según algunos autores, se trataría de un trastorno de la regulación de la emocional. Sus comorbilidades más frecuentes son el TDAH y los trastornos del estado de ánimo, aunque también puede aparecer junto a problemas de lenguaje y aprendizaje. Parece ser que existen ciertas dimensiones del temperamento que tienen valor predictivo. Las herramientas diagnósticas para el TND serían las mismas que para el TDAH, no existiendo hasta la fecha escalas específicas. Se han detectado riesgos ambientales específicos como vivir en una familia monoparental o un bajo estatus socioeconómico.

En cuanto a tratamiento no farmacológico se han mostrado eficaces tanto la terapia multisistémica como el entrenamiento en resolución de conflictos. Si hablamos de prevención, la aplicación de programas de crianza positiva o programas del tipo de Incredible Years previenen problemas de comportamiento."

Extraído de psigecv.com

Trastornos del neurodesarrollo

Durante los días 13 y 14 de octubre ha tenido lugar en Caixaforum Madrid, el IX Congreso Internacional Fundación Síndrome de West, que este año llevaba por título “Progresos en diagnóstico y tratamiento del autismo y las encefalopatías epilépticas”. Más adelante, como siempre, podréis encontrar toda la información sobre el Congreso en la página de la Fundación: http://www.sindromedewest.org

Dentro de este marco, destacaría las ponencias del Dr. Alberto Fernández Jaén, Jefe del Servicio de Neurología Infantil y Jefe Asociado del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid, y del Dr. Ángel Aledo Serrano, del Programa de Epilepsia del Departamento de Neurología del Hospital Ruber Internacional de Madrid. La siguiente entrada sería una combinación de las dos ponencias del primero y de la del segundo, a efectos de claridad.

Los trastornos del neurodesarrollo incluyen un grupo heterogéneo de procesos disfuncionales que se caracterizan por lo siguiente:

• Condicionan la vida del afectado.

• Su origen está en el SNC.

• Son de carácter evolutivo.

• Se detectan, por norma general, en las etapas infantiles.

• Se pueden solapar entre sí.

• No existen marcadores biológicos que los caractericen.

• Un mismo gen puede producir diversos trastornos, aún tratándose de la misma mutación, debido a diferencias en la expresividad.

• Se acompañan de otras disfunciones relacionadas con el sistema nervioso, como enuresis o hipersensibilidad sensorial.

Los estudios de gemelos ya habían apuntado la elevada carga genética de estos trastornos y las nuevas técnicas genéticas disponibles han confirmado que efectivamente tienen un índice de heredabilidad muy alto. Por tanto, los profesionales de todas las áreas que atienden a pacientes con trastornos del neurodesarrollo deben ser conocedores de las técnicas diagnósticas más adecuadas, así como usar un lenguaje común para poder establecer las estrategias terapéuticas más pertinentes en cada caso.  

Si acortamos el tiempo de diagnóstico utilizando las últimas pruebas genéticas, podemos comenzar antes a aplicar un tratamiento más adecuado y disminuimos la angustia de las familias, que, en muchos casos, acumulan gran cantidad de pruebas diagnósticas inadecuadas que no les conducen a tratamientos óptimos e incluso les dirigen hacia tratamientos perjudiciales para su trastorno.

En la siguiente diapositiva, podemos ver en qué consistiría una buena evaluación de una trastorno del neurodesarrollo. Un buena evaluación psicológica es fundamental.

La rentabilidad diagnóstica de las pruebas genéticas es muy alta, al contrario de lo que sucede con los estudios metabólicos o de neuroimagen, que demuestran no ser muy útiles en la mayoría de los casos.

 No obstante, el estudio genético debería repetirse cada 1 ó 2 años, para reevaluar los resultados.

Autolesión no suicida (ANS)

La autolesión no suicida (ANS) es uno de los dos tipos básicos de conducta autodestructiva. Podría definirse como cualquier acto intencional de autolesión en el que el individuo no tiene intención de suicidarse. La ANS ha sido propuesta como una nueva entidad diagnóstica en el DSM-5. Entre los criterios que se incluyen aparece el haberse practicado daño autoinflingido con el objetivo de hacerse daño físico durante 5 días o más en el año. Algunos investigadores creen que la ANS es un síntoma de un desorden de control de los impulsos o un incluso un desorden de control de los impulsos por sí mismo, pero sea esto cierto o no, muchos desórdenes relacionados con el control de impulsos son comórbidos a la ANS, tales como el abuso de sustancias, los desórdenes alimentarios o la realización de conductas de riesgo.

He publicado una pequeña revisión sobre el tema que espero que os guste y os sea útil. Podéis leer en el siguiente enlace: Non suicidal self-injury: a short review 

Trastorno por atracones (TPA)

Dentro de los trastornos más frecuentes que se presentan en la adolescencia tenemos los trastornos de la conducta alimentaria, y uno de los trastornos de la conducta alimentaria menos conocido es el trastorno por atracones (TPA). Aunque los atracones fueron descritos por primera vez por Albert Stunkard en la década de 1950, el trastorno por atracones (TPA) fue incluido por primera vez como una entidad diagnóstica en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), y se caracteriza por episodios recurrentes de atracones sin conductas compensatorias regulares para evitar el aumento de peso. Los atracones implican el consumo de una cantidad de alimentos que es definitivamente más grande de lo que otros comerían en circunstancias comparables dentro de un tiempo determinado, asociado con una sensación de pérdida de control sobre la comida. El diagnóstico requiere que los atracones deben ocurrir al menos una vez por semana durante 3 meses. En contraste con los atracones de comida en la bulimia nerviosa, los atracones de comida en el TPA ocurren sin comportamientos compensatorios inapropiados destinados a prevenir el aumento de peso, como vómitos autoinducidos, ayuno o uso indebido de laxantes. Los atracones en el TPA se caracterizan además por anomalías de comportamiento, como comer rápidamente o hasta sentirse incómodamente lleno, provocando una angustia marcada. También puede estar relacionado con comer en secreto. A diferencia del DSM-5, la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, edición 11ª (CIE-11), amplía el diagnóstico del TPA y lo basa en atracones de comida tanto objetivos como subjetivos, denominados "pérdida de control de la alimentación".

Con una etiología multifactorial compleja, el TPA es el trastorno alimentario más frecuente que se presenta junto con psicopatología significativa, comorbilidad mental y física, obesidad y deterioro de la vida. De hecho, los individuos con TPA presentan una alta comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad, en comparación con individuos sin TPA e individuos con o sin obesidad. Además, el TPA co-ocurre frecuentemente con TDAH. Las personas con TPA indicaron mayor ansia por comer, comida emocional, comer con fines de afrontamiento y mayor hambre hedónica, y por lo tanto experimentaron una mayor motivación para comer por placer sin necesidad calórica que las personas sin este trastorno. Los correlatos retrospectivos de riesgo de TPA son comunes a otros trastornos alimentarios e incluyen afectividad negativa premórbida, perfeccionismo, problemas de conducta, abuso de sustancias, obesidad infantil, preocupaciones familiares sobre el peso y problemas alimentarios, problemas de crianza y conflicto familiar, psicopatología de los padres y problemas físicos, y abuso sexual. Los estudios genéticos sugieren una heredabilidad del TPA de aproximadamente 41-57%, independientemente de la obesidad. Por otro lado, parece que los episodios de atracones son desencadenados por afecto negativo y se utiliza como mecanismo para aliviarlo. Este afecto negativo suele surgir de problemas interpersonales.

En este gráfico que representa las puntuaciones medias en las subescalas de la Escala de Comida Emocional de Salzburgo (SEES), extraído del trabajo de Reichenberger et al. (2021), se puede ver como las personas que presentan TPA puntúan menos en Felicidad que aquéllas con anorexia o bulimia, puntuando más en Tristeza, Ira y Ansiedad.   

A pesar de su importancia, el TPA no se reconoce, diagnostica ni trata suficientemente. Los tratamientos basados en evidencia para el TPA incluyen psicoterapia y tratamiento estructurado de autoayuda, con terapia cognitivo-conductual como el enfoque mejor establecido, y farmacoterapia con lisdexanfetamina como medicamento aprobado por la FDA con una limitación de uso. En España, la lisdexanfetamina que se comercializa con el nombre de Elvanse, es un medicamento que necesita un visado de Inspección Médica previo a su dispensación, y sólo se contempla su uso para el tratamiento del TDAH.  

Bibliografía:

Bohon, C. (2019). Binge Eating Disorder in Children and Adolescents. Child And Adolescent Psychiatric Clinics Of North America, 28(4), 549-555. doi: 10.1016/j.chc.2019.05.003

  Hilbert, A. (2019). Binge-Eating Disorder. Psychiatric Clinics Of North America, 42(1), 33-43. doi: 10.1016/j.psc.2018.10.011

  Reichenberger, J., Schnepper, R., Arend, A., Richard, A., Voderholzer, U., Naab, S., & Blechert, J. (2021). Emotional eating across different eating disorders and the role of body mass, restriction, and binge eating. International Journal Of Eating Disorders, 54(5), 773-784. doi: 10.1002/eat.23477

 

Trastornos psicológicos y psiquiátricos en la adolescencia

 Durante la adolescencia se produce una reorganización en el cerebro dirigida a convertir al individuo en un adulto. Es un periodo de gran reactividad emocional e impulsividad unido a una baja capacidad de autocontrol. En la adolescencia se produce un proceso de poda sináptica, es decir, se produce una reducción de la materia gris y un aumento de la mielinización, lo que permite una mejora de la comunicación entre regiones corticales y subcorticales. Ya hemos comentado en una entrada anterior sobre el TLP que durante esta etapa, los rasgos de personalidad poco adaptativos tienden a desaparecer, pero existen casos en los que permanecen o incluso se incrementan. Es un periodo de crecimiento y, por tanto, conlleva conflicto con uno mismo y con el entorno. Dentro de los trastornos más frecuentes que se presentan en la adolescencia tenemos el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, bipolaridad, trastornos de la conducta alimentaria, esquizofrenia, fobia social, trastornos adaptativos y del estrés y el trastorno límite de personalidad. El trastorno límite de la personalidad ya lo hemos tratado en la entrada anterior e iremos tratando el resto en sucesivas entradas.

Para saber más: https://www.adolescere.es/trastornos-psiquiatricos-en-la-adolescencia/

Trastorno límite de personalidad (TLP)

 La adolescencia es un periodo sensible para los problemas psicológicos y entre ellos, el trastorno límite de personalidad (TLP). Los rasgos de personalidad poco adaptativos tienden a desaparecer con la edad, pero existen adolescentes que persisten en ellos o incluso en los que aumentan. El término TLP fue creado por Adolph Stern en 1938 cuando identificó un grupo límite de pacientes que no encajaba en ninguno de los trastornos existentes y eran muy difíciles manejar. El TLP se caracteriza por la inestabilidad emocional, alteración de la identidad y de las relaciones interpersonales, impulsividad, la presencia de autolesiones y tendencias suicidas. Si diagnosticamos el TLP en la adolescencia, mientras los síntomas límite son todavía flexibles, podremos facilitar la transición a la vida adulta. La Teoría biosocial de Linehan señala la importancia de las experiencias tempranas de los niños en el desarrollo del TLP. La invalidación emocional temprana por parte de los cuidadores limitaría las oportunidades para que el niño aprenda a experimentar y controlar diferentes estados emocionales.

En una revisión sistemática realizada recientemente por Skabeikyte y Barkauskiene (2021), cuyo objetivo era identificar los factores que están asociados con el curso de los síntomas del TLP durante la adolescencia, los autores encontraron que el temperamento infantil, la psicopatología comórbida y las experiencias interpersonales actuales están relacionados con la evolución de dicha sintomatología. En cuanto a los factores relacionados con el curso del TLP durante la adolescencia, se han tenido en cuenta varios dominios: características de la infancia, factores interpersonales, psicopatología parental y otros factores parentales. En la infancia, si miramos las dimensiones del temperamento, tales como altos niveles de emotividad, actividad y bajos niveles de sociabilidad y timidez en la infancia, fueron predictivos de aumentos en los niveles promedio de las características del TLP durante la adolescencia. Sin embargo, el vínculo entre la afectividad negativa en la adolescencia temprana y los aumentos en los niveles medios de las características del TLP de la adolescencia media parece no ser directo, sino que está mediado por disminuciones en las habilidades de autocontrol. La impulsividad y la gravedad del trastorno negativista desafiante evaluados en la adolescencia también se asociaron con niveles promedio más altos de síntomas de TLP a lo largo de la adolescencia. El abuso de alcohol, drogas y síntomas de depresión mayor están asociados con una disminución más lenta de los síntomas del TLP durante la adolescencia. Por otro lado, los síntomas de TDAH y somatización informados por los adolescentes también predijeron una trayectoria elevada o creciente de los síntomas. Los niveles más bajos de funcionamiento psicosocial general en los niños fueron estadísticamente predictivos del diagnóstico clínico de TLP en un seguimiento posterior.

Si hablamos de factores interpersonales, los estudios muestran que la experiencia de agresión relacional en el contexto de la amistad predice la trayectoria elevada o creciente de los síntomas del TLP. Además, la violencia psicológica y sexual, así como el apoyo y el antagonismo percibidos en las relaciones románticas predicen aumentos en los niveles medios de las características del TLP a lo largo del tiempo. La calidad de la relación con el padre predijo disminuciones más lentas en las características del TLP durante la adolescencia, pero, curiosamente, las relaciones familiares, el apoyo social de amigos y familiares no se asociaron de forma estadísticamente significativa con cambios en los síntomas del TLP. Entre los factores parentales, la exposición a la violencia de pareja íntima entre los padres fue el único factor asociado con los cambios en los síntomas del TLP y predijo disminuciones más lentas en los síntomas del TLP a lo largo de la adolescencia.

Bibliografía

Porter, C., Palmier‐Claus, J., Branitsky, A., Mansell, W., Warwick, H., & Varese, F. (2019). Childhood adversity and borderline personality disorder: a meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 141(1), 6-20. doi: 10.1111/acps.13118

Skabeikyte, G. and Barkauskiene, R., 2021. A systematic review of the factors associated with the course of borderline personality disorder symptoms in adolescence. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 8(1).

Videler, A., Hutsebaut, J., Schulkens, J., Sobczak, S., & van Alphen, S. (2019). A Life Span Perspective on Borderline Personality Disorder. Current Psychiatry Reports, 21(7). doi: 10.1007/s11920-019-1040-1

Epilepsia y calidad de vida

El día 24 de mayo es el día nacional de la Epilepsia y con motivo de ello, ANPE (Asociación Nacional de Personas con Epilepsia) y la Fundación Síndrome de Dravet organizaron una sesión multidisciplinar en la sede del Colegio Oficial de Enfermería de Madrid.

En primer lugar, la jornada contó con el testimonio de la madre de un niño con síndrome de Dravet, o epilepsia mioclónica severa de la infancia, y de un adulto con SDC o síndrome de doble corteza (heterotopía en banda subcortical), que es un trastorno de la migración neural. Los cambios que se producen en una familia a la que llega un niño con epilepsia pueden llegar a ser bastante radicales y los problemas a los que se enfrentan los adultos no dejan de ser menos complicados. A la alteración de las funciones cognitivas afectadas tanto por las crisis epilépticas como por la causa de éstas, hay que añadir alteraciones emocionales como la ansiedad o la depresión. Puede ser complicado relacionarse con los iguales, ya que hay actividades que una persona epiléptica no puede hacer y los demás pueden no comprenderlo. Trabajar o estudiar también suponen un reto, ya que el estrés es un desencadenante de las crisis.  

La segunda ponencia vino de mano del Dr. Jaime Parra, epileptólogo de la Unidad de Epilepsia del Hospital Universitario San Rafael de Madrid. La epilepsia se diagnostica en la actualidad cuando se producen dos crisis no provocadas en más de 24 horas o en una sola crisis si el riesgo de recurrencia excede el 60% en 10 años. Las epilepsias no se pueden considerar curadas sino resueltas. Una epilepsia está resuelta cuando la persona está libre de crisis durante 5 años. Actualmente, se han encontrado 63 tipos de crisis, pero no habría que fijarse exclusivamente en éstas, sino en las comorbilidades, que nos pueden llevar a diagnosticar enfermedades nuevas. El electroencefalograma (EEG) es la prueba que más se utiliza para el diagnóstico de la epilepsia. Esta prueba tiene una sensibilidad del 50-80% y una especificidad del 90%. No obstante, necesitan complementarse con otras pruebas, como las pruebas de resonancia magnética (RMN), que nos permiten ver anormalidades estructurales, así como los tests genéticos que nos informan de los genes implicados y nos pueden llevar a diagnosticar un síndrome epiléptico y a un tratamiento correcto.

Tipos de epilepsia según su etiología

Después, Natividad López Langa, Presidenta de la Asociación Nacional e Internacional de Enfermería Escolar (AMECE), explicó cuál es el protocolo que se sigue en el colegio cuando hay un niños afectado por un problema como la epilepsia. Se pone de manifiesto el importante papel que tiene la enfermera escolar, y no sólo en el caso de la existencia de niños que precisan un seguimiento especial, sino para la promoción de la salud y la prevención.

Por último, la Dra. Lorena Rodríguez, neuropsicóloga clínica, expone sobre la calidad de vida del paciente con epilepsia. Me ha parecido fantástico que en este tipo de jornada se añada la perspectiva psicológica, pues nos dejamos llevar muchas veces por los síntomas físicos de estas enfermedades y síndromes. Ya hemos comentado que la epilepsia produce un deterioro en el funcionamiento cognitivo y psicológico, además de los problemas físicos y se ha visto que las personas con epilepsia tienden a tener menor calidad de vida que la población general. A mí me gustaría apuntar que cuando hablamos de calidad de vida, hablamos de calidad de vida percibida por los afectados, por los cuidadores o por diferentes tipos de profesionales. Entre los factores implicados en esta calidad de vida percibida estarían el número y características de las crisis, los efectos secundarios de los fármacos, la etiología o la edad de debut de las crisis, entre otros. Uno de los tests que sirven para valorar la calidad de vida de las personas con epilepsia es el Quality of Life in Epilepsy-10 (QOLIE-10), que tiene una adaptación española. Uno de los pocos estudios que se han llevado a cabo en población española en los que se valoró a los paciente con este test, se realizó en Palma de Mallorca y determinó que un tercio de la población con epilepsia percibía que tenía una mala calidad de vida y mala salud general y emocional, y todo esto a pesar de padecer pocos efectos secundarios asociados a la medicación, no ser pacientes refractarios y tener pocas crisis. Un punto importante a tener en cuenta en cuanto a la calidad de vida percibida por pacientes y familiares es la estigmatización que sufren las personas con epilepsia. El hecho de que los demás lo perciban como algo negativo lleva al aislamiento y a la discriminación y, entre otras cosas, a una peor adherencia al tratamiento.

Dimensiones de calidad de vida

Principios de la calidad de vida

Dependiendo del tipos de epilepsia, tendremos consecuencias neuropsicológicas diferentes. La epilepsia sintomática, es decir, provocada por lesiones o alteraciones cerebrales parece estar asociada a un peor rendimiento cognitivo-conductual. Los síntomas dependerán del área lesionada. Como cada área del cerebro gestiona diferentes funciones cerebrales (y yo añado que hasta cierto punto), dependiendo de la localización del foco epiléptico y de la lesión cerebral en caso de que exista, se verán alteradas unas funciones u otras. Por ejemplo, si la lesión cerebral está en el hemisferio izquierdo, es muy posible que se produzcan alteraciones en el lenguaje. Si afectan al hemisferio derecho, se producirían alteraciones de funciones no verbales, como las visoespaciales, y el procesamiento de estímulos emocionales, que pueden ir acompañadas de trastornos de la conducta. La afectación en áreas temporales y parietales pueden provocar problemas de atención, memoria, cálculo, etc. La afectación en localizaciones frontales, pueden producir problemas en las funciones ejecutivas y en la regulación conductual y emocional. La cantidad de crisis padecidas a los largo de la vida repercute en el mantenimiento de las habilidades cognitivas. Debemos tener en cuenta que una determinada habilidad cognitiva se puede perder durante la crisis epiléptica, pero recuperarse más tarde. Por ejemplo, una persona puede perder el habla, para recuperarla después de la crisis. No obstante, la persona puede recuperarse inmediatamente después de la crisis o no hacerlo hasta pasados un par de días.   

Por otro lado, la epilepsia que comienza durante los dos primeros años de vida puede tener un peor pronóstico cognitivo.   

En cuanto a la toma de fármacos epilépticos, cuando los pacientes empiezan a recibir esta medicación, presentan menor rendimiento intelectual. 

Objetivos y funciones de la evaluación neuropsicológica

Por tanto, como vemos, sería preciso monitorizar el funcionamiento cognitivo de las personas afectadas, ya que dicho deterioro influye en la calidad de vida percibida de dichas personas. 

Yo añadiré a todo lo dicho en esta magnífica exposición, que no sólo el neuropsicólogo, sino también el psicólogo tiene un papel fundamental en la epilepsia, realizando intervenciones psicoeducativas, aplicando terapia cognitivo-conductual a trastornos comórbidos del estado de ánimo, con terapia de aceptación y compromiso en el caso de epilepsias resistentes a fármacos (que ha dado buenos resultados), etc.