Trastorno neurológico funcional en niños

Un sujeto con trastorno neurológico funcional (TNF) puede tener cualquier síntoma neurológico no encontrándose anomalías en la estructura nerviosa, pero no debe tomarse como un diagnóstico de exclusión, ya que puede ser diagnósticado por las presencia de determinadas características clínicas. Puede manifestarse con alteraciones del movimiento, del habla, convulsiones, dolor, síntomas cognitivos similares a los de la demencia, etc. El TNF era anteriormente conocido como “trastorno de conversión”, pero hay que tener en cuenta que no todas las personas con TNF tienen síntomas psiquiátricos o psicológicos. En realidad, estamos ante un trastorno de etiología muy compleja, que sería una combinación de varios factores que predisponen a padecer dicho trastorno, pero que varían de una persona a otra. Sí es cierto que los traumas y los síntomas psiquiátricos con factores predisponentes, pero también la exposición a enfermedades y factores neurobiológicos, como la interocepción o el procesamiento predictivo. Al contrario de lo que puede pensarse, tiene un gran impacto en la población de manera que es la segunda causa de consulta neurológica después de la cefalea. 

Este trastorno también tiene una presentación pediátrica, si bien es cierto que conforme aumenta la edad, el TNF se vuelve más frecuente, de manera que podría decirse que la edad formal de inicio es 16 años. La forma pediátrica de presentación más frecuente son los ataques no epilépticos o funcionales (de tipo convulsivo), seguida de la pérdida sensorial y los síntomas motores (sobre todo debilidad). También es frecuente que los niños informen de presentaciones mixtas con dolor, fatiga, náuseas, mareos, trastornos del sueño y de concentración. 

En cuanto a la etiología en niños, se han encontrado porcentajes altos de factores antecedentes estresantes en niños (62-81%). Las personas con TNF presentan una mayor activación del sistema de estrés que la población general ante un mismo factor estresante. En un estudio realizado por Rai y colaboradores (2022), los niños con TNF mostraron cambios en la conectividad neuronal en estado de reposo, concretamente en la redes de lenguaje, visual, frontoparietal, de la prominencia, de atención dorsal, cerebelosa y sensomotora. La angustia subjetiva, la excitación autónoma y la desregulación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, contribuirían a los cambios en la conectividad de estas redes neuronales.

Si hablamos de diagnóstico, la ILAE (International League Against Epilepsy) describe los signos mínimos para el diagnóstico del TNF de tipo convulsivo, que hemos indicado que es la forma más frecuente en niños: curso fluctuante, ojos cerrados y llanto ictal. Grabar el ataque mientras se produce es de gran ayuda para el diagnóstico. 

La creencia de que las personas con TNF no están realmente enfermas o que fingen sus síntomas sigue vigente actualmente, por lo que es muy importante la forma en que el profesional explica a los familiares y al niño el diagnóstico. 

El tratamiento debería realizarse a través de un equipo multidisciplinar, formado por neurólogo, psiquiatra, psicólogo, fisioterapeuta, en caso de que curse con trastornos del movimiento, y logopeda, si hay trastorno del habla o disfagia, que apliquen un plan de tratamiento a la medida del paciente, incluyendo a otros profesionales en función de los síntomas. La terapia más utilizada para tratar el TNF es la terapia cognitivo-conductual (TCC). La terapia de reentrenamiento y control (ReACT) es una intervención cognitivo-conductual a corto plazo que enseña a los pacientes, entre otras cosas, a realizar conductas incompatibles con los síntomas funcionales, similar a la terapia de reversión del hábito usada para tratar los tics. El pronóstico en los pacientes pediátricos es mejor que en los adultos. 

Para saber más:

Rai, S., Foster, S., Griffiths, K. R., Breukelaar, I. A., Kozlowska, K., & Korgaonkar, M. S. (2022). Altered resting-state neural networks in children and adolescents with functional neurological disorder. NeuroImage: Clinical, 35, 103110.

Raper, J., Currigan, V., Fothergill, S., Stone, J., & Forsyth, R. J. (2019). Long-term outcomes of functional neurological disorder in children. Archives of Disease in Childhood, 104(12), 1155-1160.

Yong, K., Chin, R. F., Shetty, J., Hogg, K., Burgess, K., Lindsay, M., ... & Pilley, E. (2023). Functional neurological disorder in children and young people: Incidence, clinical features, and prognosis. Developmental Medicine & Child Neurology.

Comparación entre diversas condiciones neuropsiquiátricas y trastornos del neurodesarrollo

 Aquí dejo un cuadro comparativo que elaboré para mí, pero que creo que puede ser de utilidad. Evidentemente, no estamos hablando de absolutos, pero sí puede servir como una pequeña guía para distinguir determinadas condiciones neuropsiquiátricas y trastornos del neurodesarrollo.

El trastorno de adaptación en niños y adolescentes

 El trastorno de adaptación es una respuesta poco adaptativa a un estresor. No hay un conjunto de fenómenos clínicos que definan el trastorno de adaptación, que sí suele deberse a un estresor definido, que no es catastrófico como ocurre en el síndrome de estrés postraumático, y los síntomas se suelen desarrollar entre uno y tres meses de exposición a dicho estresor, según lo define el ICD-10. 

Como hemos dicho, las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas: ansiedad, ánimo deprimido, incapacidad para manejar la situación actual, aparición de desórdenes de conducta, etc. No obstante, estas condiciones sólo pueden clasificarse como trastorno de adaptación por un tiempo limitado, unos 6 meses en la mayoría de los casos, teniendo que volver a ser evaluada la situación pasado este tiempo. La existencia de esta categoría diagnóstica tan difusa parece responder a la necesidad de reconocer que los niños y adolescentes pueden reaccionar de una manera desadaptativa a la adversidad durante un periodo de tiempo limitado. También es verdad que esta categoría sirve como “cajón desastre” para incluir todos aquellos casos que no encajan en otra categoría diagnóstica. Peter Hill, del Departamento de Medicina Psicológica del Hospital Infantil Great Ormond Street de Londres, en el capítulo correspondiente a este trastorno del libro Un Manual Clínico de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, editado por Gillberg, Harrington y Steinhausen en al año 2006 y publicado por Cambridge University Press, hace un compendio de los sistemas clasificatorios ICD-10 y DSM-IV (prácticamente no varía su descripción en el DSM-V) para definir este trastorno:

Además de las manifestaciones clínicas ya comentadas, también se han encontrado otros comportamientos como el autoaislamiento, la evitación de ciertas situaciones, falta de  comunicación, irritabilidad y trastornos del sueño y del apetito. No obstante, lo más característico es el estado deprimido o una presentación ansioso-depresiva.

Es importante analizar las estrategias de afrontamiento que los niños y adolescentes utilizan ante los estresores que se les presentan, además de factores individuales de temperamento, desarrollo cognitivo, así como el entorno familiar, apoyos sociales y disponibilidad de recursos. Los niños pueden percibir que ante una amenaza, tienen siempre disponible la posibilidad de pedir ayuda o, por el contrario, percibir falta de control ante la situación por carecer de soporte. Estos suele venir determinado por lo que les ha sucedido en experiencias previas y si han recibido apoyo o no. El estilo parental, por tanto es un factor importante. Un estilo parental que promueve la independencia y permite la expresión de los sentimiento hace que los niños tiendan más a utilizar el apoyo familiar y social para resolver una situación. Tenemos individuos resilientes, que son capaces de lograr un buen ajuste a pesar de estar sometidos a altos niveles de estrés, gracias a que recibieron más supervisión de los padres y vivían en familias más funcionales. Por otro lado, un estilo autoritario favorece en el niño el sentimiento de competencia y la sensación de control. También puede suceder que la estrategia que el niño utilizó en su momento para manejar un estresor, ya no sea adecuada cuando crece. El uso de estrategias de afrontamiento activo llevan al niño a sentir mayor control sobre sucesos adversos, disminuyendo su percepción de amenaza.  Cuando los niños llegan a la adolescencia, ya han adquirido un número importante de estrategias de afrontamiento frente a un abanico de posibles estresores. Las estrategias disfuncionales incluyen el aislamiento social, la evitación del compromiso o recurrir a ilusiones. 

Evidentemente, lo ideal es retirar al niño del estresor lo antes posible o hacer que dicho estresor desaparezca, pero está claro que muchas veces esto no es posible. En estos casos, se puede empatizar con la angustia del niño y proporcionarle un vocabulario emocional, de manera que pueda diferenciar las emociones y trabajar sobre ellas; evaluar la potencia y calidad del estresor para corregir fallos en la percepción de dicho estresor; discutir estrategias de afrontamiento y animar al niño a seleccionar aquellas que sean óptimas.

Para saber más:

Alvarado, G. L. (2022). Adjustment disorder in the pediatric population. Pediatric Medicine, 5, 19–19.

Gillberg, C., Harrington, R., & , H.-C. (2006). A Clinician’s Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. Cambridge University Press. 

Estimulación de neuronas que generan dopamina ayudaría a corregir trastornos cognitivos y de control del comportamiento

Vamos a comentar hoy un estudio publicado por un grupo de científicos estadounidenses que se plantea si la estimulación de la vía que va desde el mesencéfalo ventral a la corteza prefrontal podría usarse para corregir defectos genéticos que afectan a dicha corteza prefrontal. Esta vía se denomina mesocortical. La dopamina es un neurotransmisor que regula muchas funciones conductuales por una serie de vías en el cerebro que parten de las neuronas que generan dopamina en el área tegmental ventral del mesencéfalo y la sustancia negra hasta ciertas regiones corticales y subcorticales. La vía mesocortical es una de estas vías y responsable de los que denominamos síntomas negativos de algunos trastornos como la esquizofrenia, es decir, abulia, alogia, anhedonia y asocialidad. Una hipofunción de esta vía sería lo que llevarían a que se manifestasen dichos síntomas negativos, según la hipótesis dopaminérgica. Este circuito mesocortical se modifica con la experiencia. Durante la adolescencia, la exposición a ciertas experiencias o el abuso de sustancias pueden producir déficits duraderos. Estos investigadores sugieren que la intervención en esta vía en este periodo podría inducir cambios duraderos que condujeran a la recuperación de la función cognitiva perdida por causas genéticas.  

Para comprobar si esta idea es viable, los investigadores realizaron un estudio en ratones (ojalá llegue un día en que no sea necesario experimentar con animales) y demostraron que se podían revertir los déficits genéticos en la función de la corteza prefrontal a través de la estimulación de las neuronas dopaminérgicas. La mejora del comportamiento que los autores consiguieron con la estimulación de dichas neuronas dopaminérgicas aparece cuando se interviene durante la adolescencia, pero no se produce en la edad adulta, es decir, que existe un periodo ventana de tiempo en el que la intervención terapéutica en la vía mesocortical es eficaz y este periodo corresponde con la adolescencia. 

Después de estimular las neuronas dopaminérgicas en los adolescentes, se produce una mejora de la inervación dopaminérgica de la corteza prefrontal, mejorando la respuesta de esta zona a la dopamina, lo que ayuda a restaurar las funciones cognitivas. Incluso consiguieron restaurar las funciones cognitivas de dos líneas de ratones con mutaciones que producían déficits en la toma de decisiones. También los autores hacen notar que la red inhibitoria de neuronas GABA sufre una remodelación durante la adolescencia. 

Estos investigadores han abierto una vía muy prometedora de tratamiento para trastornos cognitivos y de control del comportamiento incluso en síndromes genéticos.

Para saber más:

Mastwal, S., Li, X., Stowell, R., Manion, M., Zhang, W., Kim, N.-S., Yoon, K., Song, H., Ming, G., & Wang, K. H. (2023). Adolescent Neurostimulation of Dopamine Circuit Reverses Genetic Deficits in Frontal Cortex Function. https://doi.org/10.7554/elife.87414.1 

La depresión en la adolescencia y la Teoría de la Energía Libre

  Otro de lo conceptos que parece que están “de moda” por el tema de la inteligencia artificial es la Teoría de la Energía Libre (FEP, por sus siglas en inglés). Fue aplicada a las neurociencias por el profesor Karl Friston del University College de Londres, y fue presentada en el año 2010. El cerebro estaría haciendo constantemente predicciones usando inferencias bayesianas para anticiparse a la realidad. Conforme a lo que sucede realmente, ajusta dichas predicciones. El objetivo de realizar estas predicciones no es otro que el principio que rige en toda la Naturaleza: ahorrar energía. Badcock y colaboradores publicaron en el año 2017 un interesante artículo en Trends in Cognitive Sciences sobre cómo esta teoría podría ayudar a explicar la depresión. La depresión es un trastorno muy frecuente en adolescentes debido al incremento de la sensibilidad a las relaciones sociales y sus posibles amenazas. Sea como fuere, estos autores argumentan que la depresión refleja una respuesta adaptativa a las amenazas percibidas de contactos sociales que podrían tener resultados impredecibles, es decir, que las personas que sufren depresión han aprendido que la incertidumbre social es difícil de resolver. El comportamiento depresivo inhibe el contacto social, por lo que se evita el estresor social. El trastorno como tal aparecería cuando el comportamiento depresivo falla en su misión de aliviar el estrés social, entrando el individuo entonces en un estado desregulado. Evidentemente, hay casos en lo que la depresión no es desencadenada por factores sociales sino por causas neurobiológicas que dan lugar a las manifestaciones clínicas típicas de la depresión.  

Para saber más:

Badcock, P. B., Davey, C. G., Whittle, S., Allen, N. B., & Friston, K. J. (2017). The Depressed Brain: An evolutionary systems theory. Trends in Cognitive Sciences, 21(3), 182–194. https://doi.org/10.1016/j.tics.2017.01.005

La resiliencia afecta al desarrollo del cerebro

         Que las situaciones traumáticas en la infancia son uno de los predictores más importantes de la enfermedad mental en la adolescencia es algo que no tiene discusión. Recientemente he leído un artículo publicado este mes de mayo que relaciona la topología de la red cerebral con la resiliencia, que es una palabra que se ha puesto “de moda”, pero que en psicología se define como la capacidad de una persona para superar circunstancias traumáticas. Posiblemente, las situaciones traumáticas modifican el cerebro en desarrollo y, como apuntan los autores del texto, estas experiencias modificarían el desarrollo fronto-límbico y el funcionamiento socioemocional para poder hacer frente a entornos amenazantes. Se cree que las personas resilientes poseen una región hipocampal más grande y una mejor comunicación entre las regiones límbicas y el sistema ejecutivo central. Estos autores encontraron que los adolescentes resilientes tienen menor número de conexiones en la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza prefrontal medial, el surco temporal superior, las circunvoluciones temporales inferior y media, la corteza occipital lateral, la corteza pericalcarina y la corteza premotora. Estas regiones están implicadas en el procesamiento y regulación emocional. La reducción en estas conexiones es fruto de la reorganización estructural y funcional que sucede en el número de conexiones durante la adolescencia. Su misión no es otra que un funcionamiento más eficiente del cerebro. Es lo que se conoce como poda sináptica. Se trataría de una maduración adaptativa de la red cerebral en este área. Por supuesto, en el desarrollo de este patrón madurativo resiliente influyen el apoyo social y la existencia de factores protectores cognitivos.

A       A continuación, añado un esquema de las zonas que estarían implicadas:

         Para saber más:

         González-García, N., Buimer, E. E. L., Moreno-López, L., Sallie, S. N., Vasa, F., Lim, S., Romero-Garcia, R., Scheuplein, M., Whitaker, K., Jones, P. B., Dolan, R., consortium, N., Fonagy, P., Goodyer, I., Bullmore, E., & Harmelen, A.-L. van. (2023). Resilient Functioning after Childhood Adversity Is Associated with Altered Structural Brain Network Topology in Adolescence. https://doi.org/10.1101/2023.05.05.538901

¿Podría ser el trastorno bipolar una enfermedad mitocondrial?

M      Me planteo esta pregunta después de leer un artículo publicado este mes de abril en la revista IBRO Neuroscience Reports, publicado por un equipo malayo. Los investigadores exponen que la prevalencia de la disfunción mitocondrial es mayor en las personas con trastorno bipolar (TB). La tasa de síndrome metabólico alcanzaría al 67% de los pacientes de TB. El síndrome metabólico consiste en un conjunto de circunstancias que hacen que los pacientes presenten hiperglucemia, diabetes tipo II y resistencia a la insulina. En el suero, aparecen niveles reducidos de glucagón y péptido 1 (GLP-1) y niveles altos de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Estas sustancias están relacionadas con la plasticidad sináptica y los mecanismos neuroprotectores, pero, además, estarían implicados en el estado de ánimo, en las funciones cognitivas y en las respuestas psicológicas al estrés. También se ha visto una reducción del metabolismo energético, como disminución del pH en regiones concretas del cerebro, niveles reducidos de creatina fosfato y adenosín trifosfato (ATP), así como un aumento en los niveles de lactato. Para los que hemos estudiado biología, vemos que todo está relacionado con un malfuncionamiento en la mitocondria. El Ciclo de Krebs está alterado y el perfil metabólico pasa de fosforilación oxidativa (OXPHOS) a glucolisis anaerobia, aumentando el lactato y disminuyendo el pH intracelular. También se produce por este motivo la acumulación de especies reactivas al oxígeno (ROS) que llevan a la muerte celular. Los genes relacionados con la función mitocondrial también estarían afectados. Los estudios de expresión de genes y proteínas muestran enzimas reducidas involucradas en la producción y almacenamiento de ATP. Los biólogos le tenemos mucho cariño al Ciclo de Krebs. Os muestro un pequeño esquema, pero lo importante son las consecuencias de todo esto, que sería la presencia de los síntomas del TB. 

https://somosestupendas.com/trastorno-bipolar/

                                       Regueira, T., Andresen, M., & Djafarzadeh, S.. (2009). Disfunción mitocondrial en sepsis, impacto y                                         posible papel regulador del factor inducible por hipoxia (HIF-1alfa). Medicina Intensiva, 33(8), 385-392.

Se ha visto daño mitocondrial en imágenes cerebrales de personas con TB. En muestras postmortem de pacientes TB también aparecieron anomalías morfológicas y distribución marginal de las mitocondrias en la corteza frontal y PRD frontal. Los cambios en la forma de las mitocondrias, su número y su distribución tienen graves consecuencias en el metabolismo energético. Se encontró que los individuos con TB tenían mitocondrias de menor tamaño. Las mitocondrias se heredan por vía maternal y no todas las regiones del cerebro se ven alteradas de la misma manera por las variaciones genéticas mitocondriales. El deterioro mitocondrial se puede detectar a través de pruebas tales como la secuenciación de ADN mitocondrial, pruebas bioquímicas en sangre y orina y pruebas de tejido (biopsias).

Los investigadores también examinan los tratamientos farmacológicos pormenorizadamente y explican, desde el punto de vista de esta teoría, por qué funcionarían. Por ejemplo, en el caso del litio, trata de manera efectiva los episodios maníacos y depresivos agudos, disminuyendo los pensamientos suicidas. El litio modula el estrés oxidativo, la muerte celular, la inflamación y la disfunción mitocondrial, además de otras funciones, como disminuir la excitotoxicidad del glutamato. No obstante, también presenta efectos adversos que desaconsejan su uso para tratar la función mitocondrial. En su lugar, se sugiere el uso de antioxidantes o protectores mitocondriales. No obstante, aún no se ha establecido un sistema de fármacos que constituya una terapia. 

Para saber más:

Lam, X.-J., Xu, B., Yeo, P.-L., Cheah, P.-S., & Ling, K.-H. (2023). Mitochondria dysfunction and bipolar disorder: From pathology to therapy. IBRO Neuroscience Reports, 14, 407–418. https://doi.org/10.1016/j.ibneur.2023.04.002