Calidad de Vida en el Síndrome de Tourette

 Este póster resume la investigación que realicé sobre la calidad de vida de niños y adolescentes con síndrome de Tourette. Algunas conclusiones os resultarán interesantes…

Tipos de tics en el Síndrome de Tourette

 Los individuos con ST reportan un rico conjunto de síntomas sensoriales y cognitivos, incluyendo características canónicas, como los tics, que poseen su propia variabilidad fenomenológica única. De hecho, los tics son un conjunto único y polifacético de conductas que pueden variar desde movimientos simples, similares a reflejos (p. ej., parpadear) hasta secuencias de acción complejas, compuestas y aparentemente dirigidas a un objetivo que incluyen varios grupos de músculos (p. ej., tocar, olfatear o saltar sobre un objeto). De manera más general, han sido descritos como “repetitivos, modelados y fuera de lugar en el contexto y el tiempo”. A menudo, los individuos informan que los tics son “involuntarios” o no completamente voluntarios. En una gran parte de los casos, la generación de los tics está precedida por fenómenos sensoriales llamados sensaciones premonitorias (es decir, impulsos que preceden a los tics), que son notablemente “incómodos” y requieren alivio mediante la acción, es decir, a través de los tic. Además, se dice que el despliegue del control inhibidor de los tics es un proceso que requiere “esfuerzo”. Algunas estimaciones sugieren que hasta el 40% de los tics, sin embargo, ocurren en ausencia de sensaciones premonitorias. 

Se cree que la expresión de los tics está impulsada por muchos factores, incluida información ambientalmente destacada (p. ej., desencadenantes socioemocionales), sugestionabilidad, excitación psicológica y estado autónomo. Las personas con Síndrome de Tourette (ST) perciben estados de ansiedad o estrés con valencia negativa, que intensifica sus tics; en muchos casos, esto coexiste con sensaciones premonitorias aún más fuertes e incómodas. En muchos casos, las personas con ST participan en estrategias de afrontamiento y manejo de tics por iniciativa propia. Éstas incluyen la llamada supresión de tics, una capacidad que permite a las personas con ST inhibir sus tics mediante un control inhibidor endógeno. De hecho, la inhibición voluntaria (es decir, intencional) parece estar intacta en el ST, mientras que hay evidencia de una asimetría en la inhibición automática (es decir, reactiva). 

Los estudios empíricos han sugerido la presencia de "estados cerebrales propensos a tics" en el ST, que predisponen al individuo a ciertos comportamientos habituales y facilitan la expresión de tics. Podemos resaltar el papel de las interacciones entre los ganglios basales, el área premotora suplementaria (preSMA) y las regiones afectivas y motivacionales de la ínsula en la generación del comportamiento de tics y su expresión. 

Los autores de un artículo recientemente publicado en una revista especializada, distinguen dos tipos de tics. Por un lado, estarían los tics simples, que son aquellos precedidos por una sensación premonitoria. Su función sería la de atenuación sensorial, es decir, la acción (el tic) implica la atenuación de las aferencias sensoriales, lo que produce el alivio en el individuo tras la producción del tic. Por tanto, los tics pueden engendrar una alteración directa (mecánica) del estado interoceptivo y propioceptivo del individuo, como si se rascara una picazón. En segundo lugar, los tics implican una reducción indirecta de los errores de predicción interoceptiva, porque esta forma de atenuación sensorial es necesaria para el movimiento a lo largo del arco propioceptivo  Por otro lado, estarían los tics epistémicos, que ocurren en ausencia de sensaciones de premonitorias. El tic sería una acción motora diseñada para probar la capacidad del individuo para provocar un resultado sensorial predicho. El individuo sólo busca obtener información sobre su control del medio, lo que les serviría para aprender a utilizar el entorno en su beneficio. 

Como hemos dicho, ciertos individuos pueden suprimir sus tics como una estrategia de afrontamiento autoiniciada. Sin embargo, se dice que dicho control inhibidor requiere un gran esfuerzo. De hecho, para algunas personas, el malestar sensorial y/o el esfuerzo de supresión es tan desagradable que sintomáticamente supera al malestar que genera el propio tic. Interpretando lo que dicen los autores, las personas con ST experimentan una falta de coherencia personal, es decir, a menudo se sienten atraídos por diferentes deseos: en este caso, producir el tic o no producirlo. El no producir el tic vendría determinado por una creencia de orden superior (el ser socialmente aceptado) frente a la necesidad de atenuar las aferencias sensoriales, que sería una necesidad de orden jerárquico inferior, o por preferir el autoconcepto que se genera a partir de no generar los tics (un individuo socialmente aceptado) frente al que se genera a partir de los tics epistémicos. 

He hecho un resumen muy simplista de lo que los autores proponen en el artículo. Ellos exponen una teoría mucho más compleja y rica, pero el artículo puede resultar bastante árido.

Para saber más:

Parvizi-Wayne, D., Severs, L. When. The interoceptive and conceptual clash: The case of oppositional phenomenal self-modelling in Tourette syndrome. Cogn Affect Behav Neurosci (2024). https://doi.org/10.3758/s13415-024-01189-6

Tratamiento por estimulación cerebral profunda para los tics

En este post vamos a comentar el trabajo de Ganos, Al-Fatly, Kühn y Horn de la Unidad de Desórdenes de movimiento y Neuromodulación del Hospital Universitario Charité de Berlín, junto con la colaboración de colegas de departamentos asociados de otros prestigiosos hospitales universitarios (nótese que ninguno español), publicado este mismo año 2022, en el que consiguieron delimitar una red neuronal responsable de los tics, adquirido a partir de resonancias magnéticas de al menos 1000 pacientes y a través de mapas obtenidos gracias a la técnica de estimulación cerebral profunda (DBS). 

El desorden de tics podría considerarse como una conectopatía o circuitopatía, ya que el daño no se produce en una zona específica, sino que afecta a una red neuronal. Tenemos una red neuronal que implica al córtex, ganglios basales, tálamo, corteza insular y corteza cingulada anterior. Este estudio ha puesto de manifiesto que el claustro (o los claustros, porque hay uno por hemisferio) también están implicados en este desorden, aunque, en principio, no se sabe muy bien cuál es su función. Se trata de estructuras diseminadas que se encuentran bajo la corteza insular, más o menos sobre los oídos. Están muy relacionados con el sistema límbico, que es la parte emocional del cerebro. También encontraron una subregión del cuerpo estriado anterior con alta especificidad para los tics.

Esta red podría ser objetivo de tratamiento por estimulación cerebral profunda (DBS). Los autores pudieron ver resultados positivos aplicando este tratamiento a personas que padecían tics después de haber sufrido lesiones cerebrales.

Para saber más:

Ganos, C., Al-Fatly, B., Fischer, J., Baldermann, J., Hennen, C., & Visser-Vandewalle, V. et al. (2022). A neural network for tics: insights from causal brain lesions and deep brain stimulation. Brain. doi: 10.1093/brain/awac009

Los ganglios basales y los procesos cognitivos

Sin duda, los ganglios basales son mi parte favorita del cerebro. En un principio, fueron catalogados como un centro motor primario, pero se empezó a pensar que aunque parece que no median en la función cognitiva de forma directa, sí que juegan claramente un papel regulador. Es decir, que podrían mejorar una función cognitiva mientras suprimen una actividad que entre en competencia. Pero en el fondo, parece haber muchos más. Os remito a una entrada anterior de este blog para conocer más la anatomía de los ganglios basales: Los ganglios basales y su importancia en el control del movimiento: síndromes y enfermedades relacionados

Es conocida la implicación de los ganglios basales en síndromes con cursan con tics, como el síndrome de Tourette y otros desórdenes de movimiento como el Parkinson o el Huntington. Si nos paramos a revisar, vemos que estos síndromes cursan también con alteraciones cognitivas. 

A través de diversos estudios en lesiones de los ganglios basales y síndromes en los que están afectados, se ha visto que están implicados también en procesos como la memoria, el aprendizaje, el lenguaje y el procesamiento visoespacial. De hecho, las lesiones en los ganglios basales producen un patrón de deterioro neurológico muy parecido al que ocurre por lesiones en el lóbulo frontal: alteraciones de la conducta, falta de motivación, problemas de lenguaje, aprendizaje verbal y cálculo. Todo esto pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre el lóbulo frontal y los ganglios basales, de manera que el daño en unos u otro conduce a un importante deterioro cognitivo. Por ejemplo, la corteza prefrontal dorsolateral está implicada en la memoria de trabajo espacial y en la planificación de la conducta futura.  Los ganglios basales conectan con las neuronas talámicas que inervan esta zona de la corteza prefrontal, por lo que también estaría implicado en este proceso. Los daños en los ganglios basales también conducen a un desequilibrio que afecta a la capacidad de reprimir procesos cognitivos no deseados, lo que está relacionado con ciertos síntomas de la esquizofrenia o el TOC. Incluso se piensa que podrían estar implicados en el TEA.

Bibliografía:

Deus, J., Pujol, J., & Espert, R. (1996). Memoria y Ganglios basales: una revisión teórica. Psicología Conductual, 4(3), 337-361.

Middleton, F. A., & Strick, P. L. (1994). Anatomical evidence for cerebellar and basal ganglia involvement in higher cognitive function. Science, 266(5184), 458-461.

Morgan, J., Baron, I. and Ricker, J., 2011. Casebook of clinical neuropsychology. New York: Oxford University Press.

Los ganglios basales y su importancia en el control del movimiento: síndromes y enfermedades relacionados

Los ganglios basales son un conjunto de núcleos subcorticales formados por sustancia gris (igual que los hemisferios cerebrales) que hacen posible muchas de nuestras actividades diarias. Estos núcleos son los responsables de que podamos salir a dar un paseo, lavarnos las manos cuando corresponde o conducir. Estos núcleos se pueden dividir en dos grupos funcionales: el cuerpo estriado, formando por los núcleos caudado, putamen y accumbens; y en segundo grupo funcional formado por el globo pálido, la sustancia negra y el núcleo subtalámico. De manera general, el cuerpo estriado es que el recibe las conexiones (aferencias) y el segundo grupo funcional, es que el envía las respuestas (eferencias).  Aquí dejo un vídeo donde se explica de manera general su anatomía y funcionamiento (está en inglés pero se puede subtitular en español).

Cuando estos núcleos y/o sus conexiones no funcionan bien, generan muchísimos problemas. Una sobreactivación del núcleo caudado estaría implicado en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Por el contrario, un núcleo caudado poco activado estaría relacionado con el déficit de atención, la depresión, ciertos aspectos de la esquizofrenia y en el conocido como síndrome PAP. Este síndrome es muy curioso y poco conocido. Sería algo así como una falta de atención catastrófica debida a una falta de motivación interna. Hay una artículo muy curioso de 2005 titulado "Ahogándose con el señor M", publicado en Scientific American Mind (que no está disponible en libre acceso) donde este señor M se ahoga aunque sabe nadar simplemente porque su núcleo caudado no le indica que debe preocuparse por eso. Por tanto, una de las consecuencias de la hipoactivación del núcleo caudado es que el lóbulo frontal no planifica el futuro. La pérdida de las neuronas del núcleo caudado es la cusa principal de la enfermedad o corea de Huntington. Se trata de una enfermedad neurológica hereditaria muy grave. Se producen graves trastornos psíquicos, acompañados de movimientos exagerados de las extremidades y muecas. Los pacientes terminan demenciados y con graves secuelas motoras. Se debe a una mutación genética localizada en el cromosoma 4.   

El núcleo putamen está más relacionado con los movimientos automáticos y está relacionado con el síndrome de Tourette, aunque como hemos visto en entradas anteriores, están implicados también otros núcleos de los ganglios basales (como el cuerpo estriado) y sus conexiones. 

La sustancia negra es archiconocida por su implicación en la enfermedad de Parkinson. La sustancia negra está relacionada con la planificación de movimientos complejos. La sustancia negar pars compacta está formada por neuronas dopaminérgicas (que funcionan con dopamina) y su malfuncionamiento o muerte produce los síntomas propios del Parkinson. La sustancia negra pars reticulata en cambio, está formada por neuronas que funcionan con GABA. Son las que controlan los movimiento de los ojos, por ejemplo. A parte de en la enfermedad de Parkinson, está relacionado con la epilepsia. Recientemente, investigadores de la Universidad de California en San Diego y el Instituto Zuckerman de la Universidad de Columbia han encontrado que la sustancia negra pars reticulata tiene proyecciones de salida (es decir, que envía información) a muchas regiones del tronco del encéfalo que tienen conexión directa con la médula espinal, pero también tiene ramificaciones a zonas superiores de control motor y aprendizaje, por lo que conecta las operaciones en los niveles altos con los niveles bajos, es decir, sobre en qué contexto hacer qué cosas y cómo se aprende a hacerlas. Sin duda, una nueva vía de investigación abierta para los síndromes y enfermedades relacionados.

Fuentes: http://webspace.ship.edu/cgboer/genesp/ganglios_basales.html; https://neurosciencenews.com/basal-ganglia-map-18175/

 

Los tics como reacciones parcialmente voluntarias y el control motor

Las personas con síndrome de Tourette comunican a veces que son capaces de retener temporalmente o suprimir los tics. Esto sugeriría que existe un control volitivo parcial, es decir, que los tics serían reacciones semivoluntarias a ciertos impulsos premonitorios. Como ya hemos comentado en otras entradas de este blog, en la generación de tics están implicadas conexiones anómalas dentro de los circuitos cortico-estriato-tálamo-corticales, es decir, de los circuitos que van a la corteza cerebral, al cuerpo estriado (ganglios basales), al tálamo y de vuelta. Aquí os dejo un pequeño esquema de cómo sería el control motor superior y otro esquema de los circuitos motores.

Los estudios de imágenes funcionales muestran que cuando se intenta suprimir un tic, hay una mayor actividad de la corteza prefrontal lateral, especialmente en la circunvolución frontal inferior, así que estaría implicada en la inhibición voluntaria del tic. La circunvolución frontal inferior o IFG (del inglés) es la zona sombreada en amarillo en este esquema:

El área premotora suplementaria o preSMA (del inglés) es también fundamental para la inhibición de la acción, interactuando con la IFG para modular la activación de los ganglios basales.

Por tanto, como concluyen la doctora Charlotte L. Rae y su equipo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Sussex (Reino Unido), las personas con síndrome de Tourette usan los mismo procesos neuronales para la supresión de tics que los que usan las personas sin tics cuando deciden retener acciones. No obstante, requerirían una mayor participación de la IFG que las personas normotípicas para superar el impulso motor. La fuerza de la interacción entre las regiones de planificación motora prefrontal y cortical (IFG/preSMA) con los núcleos de los ganglios basales, determinaría la gravedad de los síntomas del síndrome. Los pacientes con peores sensaciones premonitorias mostraron mayor conectividad entre preSMA y los núcleos subcorticales (ganglios basales) implicados en la generación de tics. Otro dato curioso de esta investigación es que los investigadores identificaron hiperactividad de la corteza insular y una fuerte conectividad entra la ínsula y las áreas motoras cuando las personas con Tourette ven caras, por lo que la ínsula podría desencadenar la expresión de tics durante la estimulación social. La corteza insular está relacionada con el sistema límbico, estando implicada en las experiencias emocionales subjetivas, entre otras cosas. En la siguiente imagen, se puede ver la localización de la ínsula en el cerebro.

 

Fuente: Charlotte L Rae, Jim Parkinson, Sophie Betka, Cassandra D Gouldvan Praag, Samira Bouyagoub, Liliana Polyanska, Dennis E O Larsson, Neil A Harrison, Sarah N Garfinkel, Hugo D Critchley, Amplified engagement of prefrontal cortex during control of voluntary action in Tourette syndrome, Brain Communications, Volume 2, Issue 2, 2020, fcaa199, https://doi.org/10.1093/braincomms/fcaa199

El síndrome de Tourette y la impulsividad

 Este mes de septiembre se ha publicado en la revista Molecular Psychiatry un artículo relacionado con el síndrome de Tourette y la impulsividad. El síndrome de Tourette es una trastorno que se caracteriza por la presencia de múltiples tics motores y, al menos, un tic vocal. Es un síndrome complejo y el mecanismo de aparición es desconocido. En principio, podría deberse a la desregulación de ciertos circuitos cerebrales de conexión con los ganglios basales y un incremento en la actividad de la dopamina. El cuerpo estriado, que forma parte de los ganglios basales, contiene conexiones inhibitorias que parecen fallar en este síndrome, mientras que la dopamina estaría implicada en la consolidación de los tics. A continuación, os dejo un vídeo para que veáis un poco en que consiste el síndrome y los problemas a los que se enfrentan estas personas en su día a día.

  

Podría pensarse que la aparición de estos tics está relacionada con la impulsividad. Según este estudio publicado en Molecular Psychiatry, los pacientes con síndrome de Tourette no medicados mostraron mayor impulsividad a la hora de responder a una prueba, dando más respuestas prematuras que los controles, siendo independiente de condiciones comórbidas como el TDAH o el TOC, pero que sí estaba relacionada con la gravedad de los tics. Esta relación entre la impulsividad ante la espera para emitir una respuesta y la gravedad de los tics, vendría determinada por la conexión de la corteza orbito-frontal derecha con el núcleo caudado. Este tipo de impulsividad se ha relacionado con una menor conectividad de la parte posterior de la circunvolución cingulada izquierda con el núcleo caudado derecho, la corteza frontal superior medial derecha, el cerebelo y de la circunvolución frontal media con el cerebelo. La corteza cingulada está relacionada con la memoria de trabajo y con la focalización de la atención. Los pacientes de este estudio que estaban en tratamiento con aripiprazol, que es un antipsicótico, no mostraron diferencias frente a los controles. El aripiprazol actúa estabilizando la actividad de la dopamina que, como ya hemos dicho, está implicada en la consolidación de los tics. 

https://www.psicoactiva.com

Atkinson-Clement, C., Porte, C., de Liege, A. et al. Impulsive prepotent actions and tics in Tourette disorder underpinned by a common neural network. Mol Psychiatry (2020). https://doi.org/10.1038/s41380-020-00890-5